Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к Административному регламенту

                                           В администрацию муниципального

                                               образования - Сапожковский

                                                      муниципальный район

                                _________________________________________

                                             (наименование застройщика

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                _________________________________________

                                      полное наименование организации -

                                _________________________________________

                                              для юридических лиц),

                                _________________________________________

                                          его почтовый индекс и адрес)

     В  Администрацию  Сапожковского  муниципального   района   Рязанской

области

Заявитель

(четко, печатными буквами наименование юр. лица или ИП)

                             Заявление

     Прошу   выдать   Разрешение  на  установку и эксплуатацию  рекламной

конструкции  на  территории Сапожковского муниципального района Рязанской

области.

     Вид  объекта  рекламной  конструкции  (отмечается  галочкой в пустом

столбце):

Средство размещения информации			Выносная рекламная конструкция (штендер)
Настенное панно			Электронный экран (электронное табло)
Крышная рекламная установка			Объемно-пространственная рекламная конструкция
Панель-кронштейн на опоре освещения			Реклама на флагах и др. мягких полотнищах
Панель-кронштейн на несветовой опоре			Наземное рекламное панно
Щит отдельно стоящий			Транспарант-перетяжка
Рекламная конструкция на ограждении			Рекламная конструкция на остановочном павильоне
Проекционная рекламная установка			Перемещаемая (носимая) рекламная конструкция
Информационный стенд			Прочие

     Текст: _____________________________________________________________

     Адрес установки объекта рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Технические характеристики:

Высота объекта рекламной конструкции в метрах			Без подсвета
Длина объекта рекламной конструкции в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв. м)			Технологически сложная

     Банк: ______________________________________________________________

     N р/с ______________ N к/с _____________ БИК _______________________

     ИНН заявителя _____________ КПП _____________ ОГРН _________________

     Юридический адрес Заявителя: _______________________________________

     Почтовый адрес Заявителя: __________________________________________

     Вид деятельности ___________________________________________________

     Руководитель _______________________________________________________

                          должность фамилия, имя, отчество полностью.

     Контактный телефон: __________ факс: ________ эл. адрес: ___________

     Представитель организации __________________ тел. __________________

     Оплату   за   выдачу  Разрешения  (госпошлина)  и оплату по Договору

на  установку и эксплуатации  рекламной конструкции на земельном участке,

здании,    сооружении,    ином    недвижимом    имуществе,    находящемся

в собственности _____________________ Сапожковского муниципального района

Рязанской   области,   или   на   земельном   участке,    государственная

собственность    на     которую     не     разграничена,     гарантируем.

     С   Положением   о   порядке   установки  и  эксплуатации  рекламных

конструкций  на  территории  муниципального  образования  -  Сапожковский

муниципальный район Рязанской области ознакомлен.

     Руководитель ________________ ______________________________________

                      (подпись)      (фамилия, имя, отчество) заявителя

     М.П.