Приложение. Типовая заявка на предоставление субсидии

Приложение
к Порядку
определения объема и предоставления
субсидий из областного бюджета
некоммерческим организациям,
в том числе федеральным государственным
учреждениям, не являющимся казенными
учреждениями, на финансовое обеспечение
и (или) возмещение затрат получателя
субсидии для организации и проведения
мероприятий, направленных на предотвращение
и недопущение распространения новой
коронавирусной инфекции, вызванной
COVID-19, и ликвидацию ее последствий
в Тюменской области, в рамках реализации
Государственной программы Тюменской
области Развитие здравоохранения"

                     ТИПОВАЯ ЗАЯВКА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ

                     (заявка оформляется на фирменном бланке)

                              В Департамент здравоохранения

                              Тюменской области

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (указывается полное наименование получателя

                                субсидии в соответствии с учредительными

                                              документами)

                                 Заявка

                         на предоставление субсидии

     В  соответствии  с  Порядком  определения  объема  и  предоставления

субсидий  из  областного бюджета некоммерческим организациям, в том числе

федеральным    государственным    учреждениям,  не  являющимся  казенными

учреждениями,   на  финансовое  обеспечение  и  (или)  возмещение  затрат

получателя    субсидии    для    организации  и  проведения  мероприятий,

направленных   на  предотвращение  и  недопущение  распространения  новой

коронавирусной  инфекции, вызванной COVID-19, и ликвидацию ее последствий

в   Тюменской  области  в  рамках  реализации  Государственной  программы

Тюменской      области    "Развитие    здравоохранения",    установленным

постановлением Правительства Тюменской области от _______________________

N _____________________ прошу предоставить ______________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование получателя субсидии в соответствии

                       с учредительными документами)

(далее  -  получатель   субсидии)   субсидию  на  финансовое  обеспечение

затрат    и  (или)  возмещение  затрат  (нужное  подчеркнуть)  проведение

мероприятия (-ий):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

              (указывается конкретное наименование мероприятия)

в размере _______________________________________________________________

                       (сумма прописью) рублей _____ копеек.

Информация о получателе субсидии:

Контактный телефон, факс ________________________________________________

Почтовый адрес и адрес электронной почты ________________________________

Контактное лицо и его телефон ___________________________________________

Субсидию прошу перечислить по следующим реквизитам:

ИНН /КПП банка:
Расчетный счет банка:
Корреспондентский счет банка:
БИК банка:	Полное наименование банка:

    Настоящим заявкой подтверждаю, что___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование получателя субсидии в соответствии с

                        учредительными документами)

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     не  получает  средства  из  областного  бюджета,  на  основании иных

нормативных  правовых  актов  Тюменской  области  на  цели, установленные

Порядком;

     не  находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации

в  форме  присоединения  к  юридическому  лицу),  ликвидации, в отношении

получателя   субсидии  не  введена  процедура  банкротства,  деятельность

получателя    субсидии   не  приостановлена  в  порядке,  предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

     отсутствует  неисполненная  обязанность  по  уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии   с  иными  правовыми  актами,  а  также  иной  просроченной

(неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом.

     Согласен  на  осуществление  Департаментом здравоохранения Тюменской

области   и  органами  государственного  финансового  контроля  Тюменской

области  проверок  соблюдения  условий,  целей  и  порядка предоставления

субсидии.

     Обязуюсь  обеспечить  наличие  согласия  лиц, получающих средства на

основании  договоров,  заключенных с получателем субсидии (за исключением

государственных    унитарных  предприятий,  хозяйственных  товариществ  и

обществ    с    участием  публично-правовых  образований  в  их  уставных

(складочных)  капиталах,  а  также  коммерческих  организаций  с участием

таких  товариществ  и  обществ  в их уставных (складочных) капиталах), на

осуществление  в  отношении  них  проверки  Департаментом здравоохранения

Тюменской    области    и    органом   государственного  (муниципального)

финансового    контроля    за    соблюдением  целей,  условий  и  порядка

предоставления  субсидии  (в случае предоставления субсидии на финансовое

обеспечение затрат).

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Прилагаемые документы:

1. _______________________________

2. _______________________________

3. _______________________________

Руководитель ________________ Ф.И.О. _______________________

                 (подпись)

Главный  бухгалтер  (бухгалтер)  (либо   лицо,   осуществляющее   ведение

бухгалтерского учета получателя субсидии)

____________________________ Ф.И.О. ________________________

         (подпись)

м.п. (при наличии)

                           "___" ____________ 20____ г.