Приложение N 1.2. Заявление о включении список избирателей на дополнительных выборах депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики шестого созыва по Буммашевскому одномандатному избирательному округу N 1

Информация об изменениях:

Приложение 1.2 изменено с 2 августа 2021 г. - Дополнительное соглашение Центральной избирательной комиссии от 15 июля 2021 г. N 2

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1.2
к приложению N 1 к Соглашению
от 27 июля 2020 г. N 10-12/2-20

(с изменениями от 15 июля 2021 г.)

Место для машиночитаемого кода

ЗАЯВЛЕНИЕ

Место подачи:

код субъекта РФ

N ТИК (МФЦ)

N УИК

В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва 19 сентября 2021 года по месту нахождения в день голосования

на избирательном участке N

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон))

+

7

(дом)

(корпус (строение, владение))

(квартира (комната))

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Уведомлен(-а) о том, что заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения может быть подано только один раз.

МП (штампа)

(число)

(месяц)

(год)

(часы)

(минуты)

(подпись)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю)
Место подачи
	код субъекта РФ			N ТИК (МФЦ)				N УИК

Информацию об избирательном участке по месту нахождения можно получить по

телефону

или на сайте

в сети Интернет.

Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.

МП (штампа)

N избирательного участка по месту

Код субъекта Российской

нахождения в день голосования

Федерации по месту нахождения

(фамилия, имя, отчество избирателя)

(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)

(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен))

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

(подпись)

(дата)