Приложение N 1.6. Заявление об аннулировании включения избирателя в список избирателей по месту нахождения

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением 1.6 с 2 августа 2021 г. - Дополнительное соглашение Центральной избирательной комиссии от 15 июля 2021 г. N 2

Приложение N 1.6
к приложению N 1
к Соглашению
N 10-12/2-20 от 27 июля 2020 г.

Место подачи:
	код субъекта РФ			N ТИК (МФЦ)				N УИК

Заявление об аннулировании включения избирателя в список избирателей по месту нахождения В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва 19 сентября 2021 года по месту жительства

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Номер телефона

+

7

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии избирательного бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(-а) о том, что все ранее поданные мной заявления о включении в список избирателей по месту нахождения аннулируются.

МП (штампа)

(число)

(месяц)

(год)

(часы)

(минуты)

(подпись)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ИЗБИРАТЕЛЯ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю)

Место подачи

код субъекта РФ

N ТИК (МФЦ)

N УИК

МП (штампа)

(фамилия, имя, отчество избирателя)

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

(подпись)

(дата)