Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению "О Ревизионной
комиссии муниципального
образования город Новотроицк"

Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу:____________________________________,

паспорт серия_____N____________, выдан "_____" __________ ______ года,

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие городскому Совету депутатов муниципального образования город Новотроицк, расположенному по адресу: Оренбургская область, г. Новотроицк, ул. Советская, 80, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения.

2. Серия, номер паспорта Российской Федерации, сведения о дате выдачи и выдавшем органе (либо иного документа, удостоверяющего личность и гражданство).

3. Адрес регистрации.

4. Образование (когда и какие образовательные учреждения окончил(а), номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому).

5. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

6. Наличие (отсутствие) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования.

7. ___________________________________________________________

(иные персональные данные по желанию субъекта персональных данных)

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях рассмотрения моей кандидатуры для назначения на должность председателя (заместителя председателя, аудитора) Ревизионной комиссии муниципального образования город Новотроицк.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до достижения целей обработки моих персональных данных;

2) если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны, то я должен (на) быть уведомлен(а) об этом заранее с указанием целей, предполагаемых источников и способов получения персональных данных, также должно быть получено на это согласие;

3) в случае изменения моих персональных данных, я обязан(а) проинформировать об этом городской Совет депутатов;

4) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес городского Совета депутатов муниципального образования город Новотроицк по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручением лично председателю городского Совета депутатов муниципального образования город Новотроицк;

5) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, городской Совет депутатов муниципального образования город Новотроицк вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

6) персональные данные хранятся в городском Совете депутатов муниципального образования город Новотроицк в течение срока хранения документов, предусмотренного законодательством Российской Федерации.

"_____" ____________20____ г.

______________________ (подпись)

_______________ (расшифровка подписи)