Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 3
к административному регламенту

N	администрация ___________ муниципального образования
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица, и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _______________________________ __________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки __________________________________________________________________________ (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: - посредством направления на указанный выше адрес электронной почты - почтовым отправлением на указанный выше адрес - при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г