Приложение 6. Форма Заявления о предоставлении Государственной услуги в соответствии с частью "а" подпункта 6.1.1 пункта 6.1 Административного регламента

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления Государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"
от 20 октября 2021 г. N 796-ПА

Форма Заявления
о предоставлении Государственной услуги в соответствии с частью "а" подпункта 6.1.1 пункта 6.1 Административного регламента

                              Заявление

   о предоставлении гражданам субсидий на оплату жилого помещения

                         и коммунальных услуг

В________________________________________________________________________

                      (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места жительства Заявителя в Московской области)

тел.: _____________________

СНИЛС __________________

адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о представителе Заявителя (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места жительства представителя Заявителя в

                           Московской области)

тел.: _____________________

СНИЛС __________________

адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя: ____________

________________________________________________________________________,

                         (наименование, номер)

выдан____________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

2. Прошу  предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Наличие права Заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (с указанием наименования)
1		Заявитель
2

в   настоящее  время  зарегистрированных  по  месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

3. Сведения о документах,  подтверждающих правовые  основания владения  и

пользования Заявителем жилым помещением:

Наименование документа: _______________________________________

Номер документа: ______________________________________________

Дата выдачи документа _________________________________________

4. Сведения о доходах Заявителя и (или) членов его семьи, учитываемых при

решении вопроса о предоставлении Государственной услуги 2:

Вид дохода:

/-\

\-/заработная плата

/-\

\-/пенсия

/-\

\-/пособие на ребенка

/-\

\-/доход от предпринимательской деятельности

/-\

\-/алименты

/-\

\-/выплаты  и компенсации  из государственных  и муниципальных  бюджетов,

   внебюджетных фондов

/-\

\-/иное _________________________________________________________________

                           (укажите иной вид дохода)

Сведения   о  доходах  за   6  календарных   месяцев  (отсчет  указанного

6-месячного периода начинается за 6 месяцев до  месяца подачи Заявления о

предоставлении Государственной услуги)

_________________________________________________________________________

Размер дохода (помесячно):

_________________________________________________________________________

Прошу  перечислять субсидию  на оплату  жилого помещения  и  коммунальных

услуг посредством:

_________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: банковский счет или вклад до востребования с

реквизитами   банка;  через  организации   связи  или  выплаты  из  кассы

Администрации 3).

5. Представленные мною документы и копии документов в количестве_____ шт.

6. Обязуюсь использовать  субсидии только для оплаты  жилого помещения  и

коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при

наличии  печного  отопления  и баллонов со  сжиженным газом) и, в  случае

изменения  обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства,

основания   проживания,   гражданства,   состава   семьи),    представить

подтверждающие документы  в течение  1 (Одного) месяца после  наступления

этих событий.

На  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в  Заявлении  и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

"____" ____________ 20__

______________________________             ______________________________

      подпись Заявителя                           ФИО Заявителя

  (представителя Заявителя)                   (представителя Заявителя)

-----------------------------------

     2    В    соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  14.12.2005  N 761  "О  предоставлении  субсидий  на оплату

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг",  постановлением Правительства

Российской  Федерации  от  20.08.2003  N 512  "О  перечне  видов доходов,

учитываемых  при  расчете  среднедушевого  дохода  семьи и дохода одиноко

проживающего   гражданина  для  оказания  им  государственной  социальной

помощи"  необходимо  указать  виды  доходов,  учитываемые  при назначении

субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     3  В случае отсутствия в населенных пунктах филиалов банков, а также

в  случае,  если по состоянию здоровья, в силу возраста, из-за отсутствия

пешеходной  или  транспортной  доступности Заявитель не имеет возможности

открывать  банковские  счета  или  вклады до востребования и пользоваться

ими.