Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность, аренду либо постоянное (бессрочное) пользование

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 июля 2020 г. - Постановление администрации города Кирсанова Тамбовской области от 14 июля 2020 г. N 493

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
муниципального образования городской
округ - город Кирсанов
Тамбовской области муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков, находящихся в
муниципальной собственности или
государственная собственность на
которые не разграничена, и на
которых расположены здания,
сооружения"
(с изменениями от 14 июля 2020 г.)

                                Главе города Кирсанова Тамбовской области

                                _________________________________________

                                Заявитель

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, место жительства

                                      заявителя, реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность заявителя

                                             (для гражданина)

                                _________________________________________

                                 (наименование, юридический адрес, ОГРН,

                                         КПП, ИНН, N телефона,

                                       адрес электронной почты)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                             Заявление

     Прошу (просим) предоставить в ______________________________________

                                             указать вид права

земельный участок с кадастровым номером ________________________________,

площадью _________, расположенный по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________,

     Сообщаю (ем), что __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются: основание предоставления земельного участка  без проведения

торгов   из  числа  предусмотренных  Земельным  кодексом  оснований; цель

использования  земельного  участка;   реквизиты   решения  об утверждении

документа    территориального   планирования  и(или)  проекта  планировки

территории    в   случае,  если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения    объектов,  предусмотренных этим  документом  и  (или)  этим

проектом;    реквизиты    решения    о    предварительном    согласовании

предоставления земельного  участка в случае, если испрашиваемый земельный

участок  образовывался  или  его  границы уточнялись на основании данного

решения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответ прошу _______________________________________________________.

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

     Перечень  прилагаемых  документов  указан  в  расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

Дата подачи: "___" _________ 20___ г.

Подпись получателя муниципальной услуги_________________

Продолжение Приложения N 1

                              Согласие

                 на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

             Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт____________, выдан ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        серия, номер когда, кем

даю   согласие   администрации   города   Кирсанова   Тамбовской  области

(Тамбовская  область,  г. Кирсанов,  ул. Советская,  д. 29) и комитету по

управлению    муниципальным  имуществом  администрации  города  Кирсанова

Тамбовской   области  (Тамбовская  область,  г. Кирсанов,  ул. Советская,

д. 29)  в  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных /персональных данных_____________________________________________,

                                              Ф.И.О.

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

________________________________________________________________________,

     (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии,  имени,  отчества,  даты  рождения,  адреса  места  жительства,

родственных  отношений,  документа,  удостоверяющего  личность  (паспорт,

свидетельство  о  рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

имуществе,    находящемся   в  собственности,  о  наличии  тяжелой  формы

хронического заболевания и др.)

в   целях   предоставления   муниципальной   услуги   "Предоставление   в

собственность,      аренду,    постоянное    (бессрочное)    пользование,

безвозмездное    пользование    земельного    участка,    находящегося  в

государственной или муниципальной собственности, без  проведения торгов".

     Согласие может быть отозвано  мною в любое время на основании  моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует на  время предоставления  муниципальной

услуги.

"____" ____________ 20____ г. ___________________________________________

                                (подпись лица (законного представителя)