Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения в домах системы социального обслуживания населения специализированного жилищного фонда Калининградской области

Приложение N 1
к приказу Министерства
социальной политики
Калининградской области
от 27 октября 2021 г. N 81-НПА

Заявление

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии):

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту жительства, регистрации по месту пребывания, установленный в судебном порядке):

Адрес фактического проживания:

3. Контактные данные:

телефон:

, адрес электронной почты (при наличии):

4. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Кем выдан
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

6. Прошу предоставить:

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подпись
	(подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

настоящим даю согласие на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (интересах своего подопечного).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношени