Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения в домах системы социального обслуживания населения специализированного жилищного фонда Калининградской области

Приложение N 1
к приказу Министерства
социальной политики
Калининградской области
от 27 октября 2021 г. N 81-НПА

Заявление

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии):

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту жительства, регистрации по месту пребывания, установленный в судебном порядке):

Адрес фактического проживания:

3. Контактные данные:

телефон:

, адрес электронной почты (при наличии):

4. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Кем выдан
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

6. Прошу предоставить:

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подпись
	(подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

настоящим даю согласие на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (интересах своего подопечного).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих (моего подопечного) персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими (моего подопечного) персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной и до отзыва его моим письменным заявлением.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)