Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 октября 2021 года N 53-130/21-мпр

"Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление единовременной выплаты

при рождении ребенка семьям,

среднедушевой доход которых ниже

двукратной величины прожиточного минимума,

установленной в целом по Иркутской области

в расчете на душу населения"

                                   Утверждаю

                                   В областное государственное учреждение

                                     ____________________________________

                                     "___"________ 20___ года N _________

                                     ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя,

                                                  подпись)

          Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания семьи

1. Дата проведения обследования _________________________________________

2. Кем проведено обследование: __________________________________________

3. Цель обследования: ___________________________________________________

4. Адрес проживания семьи: ______________________________________________

5. Для обследования жилищно-бытовых условий проживания семьи в областное

государственное учреждение ______________________________________________

поступили следующие документы: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. По адресу проживания семьи в момент проведения обследования

находились:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. По результатам обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Заключение специалиста областного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

Специалист __________________ (подпись)".