Приложение N 1. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

Управление архитектуры и градостроительства
администрации муниципального образования
"Светловский городской округ"

Заявление
о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения

от
	(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения, либо собственники
помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.	Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
	Место нахождения жилого помещения:
			(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) помещения:
Прошу разрешить
	(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
помещения, занимаемого на основании
		(права собственности, договора найма,
,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 20___ г. по "___" ________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________ часов в ___________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ________ 20___ г. N ____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
	(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
			на ______ листах;
перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2)	проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения
на ______ листах;
3)	технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения
на ______ листах;
4)	заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости
проведения переустройства и (или) перепланировки помещения (представляется в случаях, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;
5)	документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);
6)	иные документы:
		(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:
"		"		20___ г.
			(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20___ г.
			(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20___ г.
			(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20___ г.
			(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"____" __________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов	"____" __________ 20___ г. N ________
Расписку получил	"____" __________ 20___ г.
	(подпись заявителя)
(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)			(подпись)