Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента Смоленской области по образованию и науке от 8 октября 2021 г. N 899-ОД "О сроках проведения итогового сочинения (изложения), сроках и местах регистрации для участия в написании итогового сочинения (изложения), местах информирования о результатах итогового сочинения (изложения) в Смоленской области в 2021/2022 учебном году"
- Приложение N 5. Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускников прошлых лет, обучающихся по образовательным программам среднего профессионального образования, а также обучающихся, получающих среднее общее образование в иностранных образовательных организациях, в 2021/2022 учебном году
Приложение N 5. Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускников прошлых лет, обучающихся по образовательным программам среднего профессионального образования, а также обучающихся, получающих среднее общее образование в иностранных образовательных организациях, в 2021/2022 учебном году
Приложение N 5
к приказу Департамента Смоленской
области по образованию и науке
от 08.10.2021 г. N 899-ОД
Форма заявления
на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускников прошлых лет, обучающихся по образовательным программам среднего профессионального образования, а также обучающихся, получающих среднее общее образование в иностранных образовательных организациях, в 2021/2022 учебном году
КОМУ
_______________________________
Заявление
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
ч |
ч |
. |
м |
м |
. |
|
г |
г |
Наименование документа, удостоверяющего личность
_________________________________________________________________________
|
Серия |
|
|
|
|
Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол: |
|
мужской |
|
женский |
Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом сочинении (отметить
дату участия в итоговом сочинении):
/-\ 01.12.2021 (в первую среду декабря);
\-/
/-\ 02.02.2022 (в первую среду февраля);
\-/
/-\ 04.05.2022 (в первую рабочую среду мая)
\-/
для использования его при приеме в образовательные организации
высшего образования.
Прошу для написания итогового сочинения создать условия,
учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,
подтверждаемые: копией рекомендаций психолого-медико-педагогической
комиссии
/-\ копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
\-/
/-\ оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки,
\-/ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным
государственным учреждением медико-социальной экспертизы
_________________________________________________________________________
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,
особенности психофизического развитая
/-\ Увеличение продолжительности написания итогового сочинения
\-/ на 1,5 часа
/-\ Иное (указать при необходимости)
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,
учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,
сдача итогового сочинения (изложения) в
устной форме по медицинским показаниям и др.)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
С Памяткой о порядке проведения итогового сочинения (изложения)
ознакомлен(-а).
Подпись заявителя _____________________/________________________ (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20___ г.
|
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер |
|
|
|
|
|
|