Приложение. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение
к порядку предоставления мер
поддержки обучающимся, осваивающим
образовательные программы высшего
образования по специальностям и
направлениям подготовки "Образование
и педагогические науки" в организациях,
осуществляющих образовательную
деятельность, на условиях договора о
целевом обучении, заключенного с
управлением образования
Администрации города Когалыма

от            N

_________________________________

должность, наименование учреждения

Ф.И.О. руководителя

учреждения города Когалыма

Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)___________________________________

Паспорт гражданина __________________________________________, выданный

(кем и когда)__________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства___________________________________

____________________________________________________________________

адрес фактического места жительства____________________________________

____________________________________________________________________

телефон______________, электронный адрес______________________________

Прошу произвести денежную выплату в соответствии с договором

целевого обучения от______________в сумме________________________рублей.

Документы прилагаю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С условиями порядка предоставления мер поддержки обучающимся, осваивающим образовательные программы высшего образования по специальностям и направлениям подготовки "Образование и педагогические науки" в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, на условиях договора о целевом обучении, заключенного с управлением образования Администрации города Когалыма ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления дополнительных мер поддержки.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержавших указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

__________    ______________________     __________________________

     дата         Подпись заявителя Ф.И.О.,         расшифровка подписи