Приложение 1. Заявка на получение гранта в форме субсидии из бюджета города Когалыма некоммерческим организациям, в том числе добровольческим (волонтерским), на реализацию проекта в сфере культуры города Когалыма

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидии из бюджета города Когалыма
некоммерческим организациям,
в том числе добровольческим (волонтерским),
на реализацию проектов
в сфере культуры города Когалыма

На бланке организации

Дата, исх. номер

В Уполномоченный орган

Заявка
на получение гранта в форме субсидии из бюджета города Когалыма некоммерческим организациям, в том числе добровольческим (волонтерским), на реализацию проекта в сфере культуры города Когалыма
(далее - Заявка)

В соответствии с Порядком предоставления гранта в форме субсидии из бюджета города Когалыма некоммерческим организациям, в том числе добровольческим (волонтерским), на реализацию проектов в сфере культуры города Когалыма (далее - Порядок), прошу Вас предоставить грант в форме субсидии на реализацию проекта в сфере культуры города Когалыма:

_________________________________________________________________

                   (наименование проекта)

___________________________________________________________________________

направленного на достижение следующей цели: _______________________________

                                                     (в соответствии с пунктом 1.3 Порядка)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

_______________________________________________________________________

                           (наименование участника отбора)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________________

                   (ФИО руководителя некоммерческой организации полностью)

___________________________________________________________________________

настоящим подтверждаю, что:

1. С условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.

2. Согласен на:

		обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "27.07.2006"

		публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации обо мне, как участнике отбора, о подаваемой мной заявке, иной информации, связанной с соответствующим отбором;

		включение в общедоступные источники моих персональных данных;

		запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении гранта.

3. По состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора:

		отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

		отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет города Когалыма субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в соответствии с муниципальными нормативными правовыми актами и иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом города Когалыма;

		организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении меня не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

		в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере;

		организация не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов.

4. На цели, указанные в пункте 1.3 Порядка, в соответствии с муниципальными нормативными правовыми актами и иными нормативными правовыми актами субсидии из бюджета города Когалыма не получал.

5. В случае положительного решения о предоставлении гранта, беру на себя обязательства подписать соглашение о предоставлении гранта с Администрацией города Когалыма в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня его получения от Уполномоченного органа.

6. Достоверность предоставленной информации гарантирую.

7 ¹. Сообщаю, что для оперативного уведомления меня по вопросам организационного характера и взаимодействия с Уполномоченным органом мною уполномочен:

___________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., телефон работника участника отбора, e-mail)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения:

1) Сведения об участнике отбора на получение гранта в форме субсидии из бюджета города Когалыма некоммерческим организациям, в том числе добровольческим (волонтерским), на реализацию проектов в сфере культуры города Когалыма по форме, согласно приложению 1 к заявке на ___ л.

2) Программа реализации проекта в сфере культуры города Когалыма участником отбора на получение гранта в форме субсидии из бюджета города Когалыма некоммерческим организациям, в том числе добровольческим (волонтерским) по форме, согласно приложению 2 к заявке на ___ л.

3) Финансово-экономическое обоснование использования участником отбора средств гранта в форме субсидии из бюджета города Когалыма на реализацию проекта в сфере культуры города Когалыма по форме, согласно приложению 3 к заявке на ___ л.

4) Документ (копия документа) об открытии банковского счета в кредитной организации на ___ л.

5) Копия Устава некоммерческой организации с изменениями и дополнениями ___ л.

6) Выписка из реестра юридических лиц (по собственной инициативе участника отбора) на ___ л.

7) Справка из налогового органа об отсутствии задолженности по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и во внебюджетные фонды (по собственной инициативе участника отбора) на ___ л.

8) Презентация проекта (в том числе на съемном носителе), выполненная в формате Power Point (не более 10 слайдов) на ___ л.

____________________________     _____________     __________________________

(наименование должности               (подпись)                ФИО (полностью)

руководителя организации)

М.П.

(при наличии)

____ ____________ 20___ г.

  (дата заполнения)

¹ Заполняется при необходимости