Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Порядку сбора подписей граждан
в целях выявления их мнения по вопросу
о поддержке инициативного проекта

                                                               ФОРМА

                          Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся жители муниципального образования

"Красногвардейский район", поддерживаем инициативный проект

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (наименование инициативного проекта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6
1
2
3
...

Подписной лист удостоверяю:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места

  жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего

его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Инициатор проекта _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись и дата ее внесения)