Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих возврату
лицам (в том числе организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет муниципального
образования "Красногвардейский район"

                                                               ФОРМА

                                      В администрацию муниципального

                                      образования "Красногвардейский район"

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                          данные документа, удостоверяющего личность

                               (серия, номер, кем и когда выдан),

                          адрес места жительства - для физических лиц

                                 и индивидуальных предпринимателей;

                           полное фирменное или сокращенное фирменное

                             наименование, юридический и почтовый

                                    адрес - для юридических лиц)

                              Заявление

На основании уведомления администрации муниципального образования

"Красногвардейский район" от ____________ N ___ о возврате инициативных

платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей

в размере __________________________________ рублей, в рамках реализации

инициативного проекта ______________________________________________

____________________________________________________________________

                (наименование инициативного проекта)

в связи с ________________________________________________________________________

           (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован

            либо наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: _________________________________________________

Банк: ______________________________________________________________

БИК:________________________________________________________________

К/счет: ____________________________________________________________

ИНН _________________________ КПП _________________________

Гражданин (индивидуальный предприниматель,

руководитель юридического лица) _____________ __________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" __________20___г.

Заявление принято "____"___________20__г.

Должностное лицо,

ответственное за

прием заявления _______________ ___________________________________

                    (подпись)           (расшифровка подписи)