Приложение

Утверждено
приказом Комитета Республики Коми
имущественных и земельных отношений
от "26" октября 2021 г. N 266-од
(приложение)

"Утверждено
приказом Агентства Республики Коми
по управлению имуществом
от "27" апреля 2015 г. N 90Д
(приложение N 1)

Заявление
на предоставление жилого помещения государственного жилищного фонда Республики Коми коммерческого использования

Комитет Республики Коми
имущественных и земельных отношений

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС
Категория заявителя (гражданина): указать в соответствии с приложением N 2 к постановлению Правительства РК от 10.03.2015 г. N 99

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Телефон
	Эл. адрес

Прошу предоставить жилое помещение государственного жилищного фонда Республики Коми коммерческого использования, расположенное в

_________________________________________________________________________

        (указывается административно-территориальное образование

      в Республике Коми, Кировской области, на территории которого

        гражданин имеет право на предоставление жилого помещения

                         коммерческого использования)

на срок ___________________, на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства, СНИЛС)

2. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства, СНИЛС)

3. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства, СНИЛС)

Данные представителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность представителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Документ, удостоверяющий полномочия представителя действовать от имени заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Телефон
	Эл. адрес

                                             "___" ______________ 20__ г.

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. __________________                     _______________________________

       (подпись)                                (расшифровка подписи)

2. __________________                     _______________________________

       (подпись)                                (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано:

"___" _______________ 20__ г. за N ____

Время приема заявления _____________________

Подпись уполномоченного лица, принявшего заявление:

_____________________________________________________".