Приложение

Приложение
к приказу "О внесении изменений
в приказ Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми
от 05.02.2016 N 237
"Об утверждении порядка
предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального
обслуживания поставщиками
социальных услуг"
от "01" ноября 2021 г. N 1314
(приложение)

Приложение N 5
к Порядку предоставления социальных
услуг в стационарной форме
социального обслуживания
поставщиками социальных услуг

АКТ
комплексной оценки условия жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании

ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения __________________________"

                                      "___" ___________________ 20 ___ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

2. Адрес места регистрации и места пребывания: __________________________

3. Дата и место рождения: _______________________________________________

4. Паспорт: _____________________________________________________________

5. Категория: ___________________________________________________________

6. Вид пенсии: __________________________________________________________

7. Среднемесячный доход гражданина: _____________________________________

8. Состав семьи: ________________________________________________________

N	Фамилия, Имя, Отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы

9. Жилищно-бытовые условия:

а) условия проживания, степень самообслуживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) состояние жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) обстановка в квартире:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

г) удаленность жилья от:

автобусной остановки (км) _______________________________________________

продовольственных и промышленных магазинов (км) _________________________

почты, кредитных учреждений (км) ________________________________________

организации социального обслуживания (км) _______________________________

медицинской организации (км) ____________________________________________

иной часто посещаемой организации _______________________________________

д) подробная информация о гражданине, месте его нахождения и рода занятий, в том числе до подачи заявления о предоставлении социальных услуг в стационарной форме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Информация о предоставляемых услугах (на дому, 68-РЗ, в полустационарной форме), период предоставления социальных услуг, их периодичность, указание объективной причины невозможности предоставления социальных в полустационарной форме и на дому:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Причина устройства в стационарную организацию социального обслуживания РК инвалида, ребенка-инвалида; отсутствие возможности обслуживать гражданина на дому, 68-РЗ, в полустационарной форме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Рекомендации по устройству в стационарную организацию социального обслуживания РК с учетом положений действующего законодательства РФ (подлежит/не подлежит):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Физическое здоровье (способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, состояние слуха, зрения, имеются травмы, ампутации, болезни и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Технические средства реабилитации имеется в наличии (обеспеченность): ходунки потребность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Психоэмоциональное состояние (способность ясно мыслить, способность к восприятию информации, неадекватное поведение, замкнутость, тревожность, агрессивность, оптимизм и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Наличие вредных привычек (указать, какие): ________________________

17. Сведения о судимости ___________________________________________

18. Дополнительные данные социального обследования (указать другие сведения, ухудшающие условия жизнедеятельности гражданина; для оформляющихся в стационарные организации социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, указать способность гражданина к речи, умение читать, писать, понимать обращенную к нему речь, наличие в собственности недвижимого имущества, проживание в муниципальном жилье

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Наименование обстоятельства (обстоятельств), ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, указанных в заявлении гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование форм(ы) обслуживания, указанной в заявлении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Результат проведенной оценки условий жизнедеятельности гражданина:

1) Степень индивидуальной потребности (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) Возможные формы предоставления социальных услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) Детализация видов социальных услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Мероприятия по социальному сопровождению (необходимость в оказании содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам) (указать конкретный вид необходимой помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав комиссии:

_____________________________ ___________________ _______________________

                                  (должность)           (подпись)

_____________________________ ___________________ _______________________

                                  (должность)           (подпись)

_____________________________ ___________________ _______________________

                                  (должность)           (подпись)