Приложение. Представление к занесению граждан на доску Почёта молодёжи Ульяновской области

Приложение
к Положению

                              Представление

    к занесению граждан на доску Почёта молодёжи Ульяновской области

_________________________________________________________________________

              (муниципальное образование Ульяновской области)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________

                                          (точное наименование должности

_________________________________________________________________________

  и организации с указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

             отчество индивидуального предпринимателя, иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _______

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________ 4. Дата рождения ______________________________

                                                (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                образовательного учреждения, год окончания)

7. Учёная степень, учёное звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными, региональными наградами    награждён (а) и даты

награждений _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес места жительства ______________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы (службы) ___ 12. Стаж работы в отрасли (службы)____

13. Стаж государственной и муниципальной службы _________________________

14. Стаж работы (службы) в должности ____________________________________

15. Трудовая (служебная) деятельность (включая обучение в образовательных

учреждениях    высшего    и среднего    профессионального    образования,

государственную (в том числе военную) и муниципальную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием наименования организации, фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя (в соответствии с записями в дипломе о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес места нахождения организации, места жительства индивидуального предпринимателя (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

     Сведения в пунктах 1 - 15 соответствуют    данным   общегражданского

паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования    и военного

билета.

Руководитель кадрового подразделения

_________________________     ___________________________________________

                                            (фамилия и инициалы)

__ ______________ 20 __ г.    М.П.

16. Характеристика с указанием     конкретных заслуг    представляемого к

поощрению    (при    представлении к применению мер поощрения Губернатора

Ульяновской области  указываются заслуги с момента предыдущего применения

мер поощрения Губернатора Ульяновской области)