Приложение 4. Форма для представления сведений о заболеваемости граждан гриппом, о случаях смерти от него и о проведении противовирусной терапии и оказании медицинской помощи в неотложной форме эпидсезон 2021 - 2022 гг.

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 21.09.2021 г. N 902

                                  Форма

      для представления сведений о заболеваемости граждан гриппом,

     о случаях смерти от него и о проведении противовирусной терапии

       и оказании медицинской помощи в неотложной форме эпидсезон

                             2021 - 2022 гг.

(3000)
Нозологии	N строки	Код по МКБ-10 (2)	Число больных	из них: в группе риска						из них:		Число умерших
				беременность	хроническая легочная патология	хроническая сердечно-сосудистая патология	ожирение	сахарный диабет	иммуносупрессия	получали противовирусную терапию	переведены на искусственную вентиляцию легких (экстракорпоральную мембранную оксигенацию)
			За неделю	За неделю	За неделю	За неделю	За неделю	За неделю	За неделю	За неделю	За неделю	За неделю
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Случаи гриппа:	1	J09-J11	-		-	-	-	-	-	-	-	-
Из них: Грипп* вызванный идентифицированным вирусом гриппа	2	J09-J10	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован	3	J10.0	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован	4	J10.1	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован	5	J10.8	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
A(H1N1)pdm09	6	X	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
A(H3N2)	7	X	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
В (сумма строк 8.1 + 8.2)	8	X	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
линия Виктория	8.1	X	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
линия Ямагата	8.2	X	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
другие	8.3	X	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
другие	9	X	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Из них: в возрасте 0-12 месяцев	10	X	-	X	-	-	-	-	-	-	-	-
1-4 года	11	X	-	X	-	-	-	-	-	-	-	-
5-14 лет	12	X	-	X	-	-	-	-	-	-	-	-
15-29 лет	13	X	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
30-59 лет	14	X	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
60 лет и старше	15	X	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

Руководитель

медицинской организации   _______________ _______________________________

                             (подпись)              (должность)

                          _______________ _______________

                              (М.П.)

Ответственный исполнитель _______________________________________________

                              (Ф.И.О., должность, контактный телефон)