Приложение N 1. Образец формы заявления

Приложение N 1
к Правилам обращения за пенсией
за выслугу лет лиц, замещавших должности
муниципальной службы Мантуровского района
Курской области, ее назначения, перерасчета
размера, выплаты, индексации и ведения
пенсионной документации

                               Главе Мантуровского района Курской области

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (наименование должности муниципальной

                                  службы заявителя на день увольнения)

                               адрес фактического проживания ____________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законами  Курской  области  от 13.06.2007  N 60-ЗКО

"О  муниципальной  службе  в  Курской области",  Правилами  обращения  за

пенсией за выслугу лет лиц,  замещавших  должности  муниципальной  службы

Мантуровского района Курской области, ее назначения, перерасчета размера,

выплаты, индексации и ведения пенсионной  документации,  прошу  назначить

(пересчитать)  мне,  замещавшему (ей)  должность   муниципальной   службы

Мантуровского района Курской области ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование должности, из которой рассчитывается

                        среднемесячный заработок)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности).

     При наступлении обстоятельств, влекущих за собой  изменение  размера

выплаты пенсии или ее прекращение (приостановление) обязуюсь  сообщить  в

течение 5 календарных дней  в  орган, осуществляющий  выплату  пенсии  за

выслугу лет в письменной форме.

     Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверной

информации.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять через: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (индекс, адрес почтового отделения, наименование кредитного учреждения,

                          номер лицевого счета)

     К заявлению прилагаются:

1) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о  назначенной

(досрочно оформленной)  страховой  пенсии  по  старости (инвалидности)  с

указанием федерального закона, в соответствии с  которым  она  назначена,

и   размера   назначенной   пенсии,   датированная   месяцем   увольнения

(представляется по собственной инициативе заявителя);

2) копия  решения  об  освобождении  от  должности  муниципальной  службы

Мантуровского района Курской области службы области;

3) копия  трудовой  книжки  и (или)  сведения  о  трудовой  деятельности,

предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

4) копия паспорта;

5) копия военного билета (в случае его наличия).

     Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверной

информации.

     В соответствии с  Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  управлению  социального  защиты

населения  Администрации  Мантуровского  района   Курской   области,   на

обработку моих персональных данных, в том  числе:  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в том числе передачу ГУ - "Отделение  Пенсионного  фонда

РФ  по  Курской   области",   кредитным   организациям   и   организациям

федеральной почтовой  связи),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение

с использованием и без использования  средств  автоматизации (смешанную),

на период получения пенсии за выслугу лет.

"__"________________ 20____ г.                    _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"__"________________ 20____ г.

___________________________________ _____________ _______________________

     (должность лица принявшего       (подпись)     (фамилия, инициалы)

       заявления и документы)