Приложение 1. Протокол опроса

Приложение 1
к приказу
комитета Ивановской области
по труду, содействию занятости
населения и трудовой миграции
от 01.11.2021 N 18

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

КОМИТЕТ
ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ТРУДУ, СОДЕЙСТВИЮ ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ И ТРУДОВОЙ МИГРАЦИИ

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"_____" ________________ 20___ г.
(дата составления)		(место составления)

Опрос начат "____" _______________ 20___ г. в "____" часов "____" минут.

Опрос окончен "____" _____________ 20___ г. в "____" часов "____" минут.

На основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", решения комитета Ивановской области по труду, содействию занятости населения и трудовой миграции о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от "___" _________ 20___ г. N ___

в рамках ____________________________________________________________

(наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

_____________________________________________________________________

(учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица (должностных лиц)

_____________________________________________________________________

комитета Ивановской области по труду, содействию занятости населения и трудовой миграции,

_____________________________________________________________________

уполномоченного (уполномоченных) на проведение

_____________________________________________________________________

контрольного (надзорного) мероприятия)

проведен опрос контролируемого лица, его представителя, иных лиц, располагающих информацией, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований в области квотирования рабочих мест для инвалидов, установленных нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Ивановской области.

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) опрашиваемого лица
2. Должность опрашиваемого лица
3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или представителя контролируемого лица
4. Дата и место рождения опрашиваемого лица
5. Документ, удостоверяющий личность опрашиваемого лица
6. Адрес места жительства и (или) места пребывания опрашиваемого лица

Контролируемому лицу (его представителю) разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований в области квотирования рабочих мест для инвалидов, установленных нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Ивановской области.

Опрашиваемое лицо сообщило следующую информацию:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Протокол прочитан
	(указывается "мною лично" или "по моей просьбе вслух" с указанием фамилии, инициалов должностного лица комитета Ивановской области по труду, содействию занятости населения трудовой миграции, уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

Замечания (дополнения) к протоколу опроса (содержание замечаний (дополнений) или указание на их отсутствие):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

С протоколом опроса ознакомлен(а), достоверность изложенных мною сведений подтверждаю

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) опрашиваемого лица, подпись)

Должностное лицо (должностные лица) комитета Ивановской области по труду, содействию занятости населения и трудовой миграции, проводившее (проводившие) опрос:

(фамилия, инициалы)		(подпись)
(фамилия, инициалы)		(подпись)
(фамилия, инициалы)		(подпись)