Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

                                                      Реквизиты заявителя

                                    наименование, адрес (местонахождение)

                                                   - для юридических лиц,

             фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства

                   - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Исх. от      N

поступило в ________________________

                  (наименование

             уполномоченного органа)

дата         N

                                ЗАЯВЛЕНИЕ*

   на получение специального разрешения на движение по автомобильным

 дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок			с				по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):			Делимый			да			нет
Наименование**						Габариты (м)			Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)			(подпись)				(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

-----------------------------

     *  Заявление  заполняется с учетом требований, установленных пунктом

8  Порядка  выдачи  специального  разрешения на движение по автомобильным

дорогам  тяжеловесного  и (или) крупногабаритного транспортного средства,

утвержденного Приказом Минтранса России N 167

     **  Указывается  полное наименование груза, основные характеристики:

марка,  модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной  тары  (способ

крепления)