Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий  по  адресу  (указывается  адрес  регистрации  и  фактический

адрес проживания, если он отличается от адреса регистрации):_____________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия________ номер___________________

выдан____________ дата выдачи_______________, в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

свободно, своей волей и в  своих  интересах  даю  согласие  на  обработку

неавтоматическим способом в комитете по молодежной политике Ленинградской

области,  расположенном  по  адресу:  г. Санкт-Петербург,  пл. Растрелли,

д. 2, литера  А,  моих  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  а  также  иных  моих  персональных  данных,    содержащихся в

представленных в комитет по  молодежной  политике  Ленинградской  области

документах,  в  целях  рассмотрения  моей  кандидатуры  для   награждения

наградой Ленинградской области - знаком отличия Ленинградской области "За

вклад в развитие добровольческого движения Ленинградской области"  и  для

участия в областном  мероприятии,  посвященном  чествованию  добровольцев

(волонтеров) в Ленинградской области в 20___году.

     Предоставляю право осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими

персональными  данными,   включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,   обновление,    изменение,    использование,    обезличивание,

блокирование, уничтожение, а также право  обрабатывать  мои  персональные

данные посредством внесения их в электронную  базу  данных,   включения в

списки  (реестры)  и   отчетные   формы,   предусмотренные   документами,

регламентирующими  предоставление   отчетных   данных     (документов), и

передавать их уполномоченным органам.

     После принятия решения о награждении согласен на  архивное  хранение

моих персональных данных в органах  исполнительной  власти  Ленинградской

области.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных   данных   является

бессрочным и может быть отозвано  по  моему  письменному   заявлению. При

принятии решения об отзыве настоящего согласия на обработку  персональных

данных  до  рассмотрения  моей  кандидатуры  для   награждения   наградой

Ленинградской области - знаком отличия Ленинградской области "За вклад  в

развитие добровольческого движения Ленинградской области" я уведомлен  об

исключении моей кандидатуры из списка кандидатов на награждение.

     Подпись субъекта персональных данных:

_____________________                       _____________________________

     (подпись)                                  (расшифровка подписи)

"__"______________ 20__года