Приложение 5. Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить персональные данные

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Правилам обработки персональных данных

Уполномоченным по правам человека

в Иркутской области

     Типовая  форма  разъяснения субъекту персональных данных юридических

последствий отказа предоставить персональные данные

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта     персональных  данных    или      его

                             представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства   субъекта    персональных     данных    или  его

 представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта  персональных  данных  или  его  представителя,  сведения о дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     являющийся (нужное отметить):

      субъектом персональных данных;

      представителем следующего субъекта персональных данных:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа,    удостоверяющего    личность

 субъекта персональных данных,   сведения о   дате    выдачи   указанного

 документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя субъекта персональных данных)

     настоящим  подтверждаю,  что  в  соответствии  с  частью 2 статьи 18

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных"   мне  разъяснены  юридические  последствия  отказа  предоставить

персональные данные.

___________________________    __________        "___" ________ 20 __ г.

(Ф.И.О. субъекта персональных     (подпись)

данных или его представителя)