Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 08 ноября 2021 г. N 461

"Форма
к Правилам предоставления
за счет средств областного бюджета Сахалинской области
грантов в форме субсидии поставщикам услуг - участникам проекта
"Сахалинское долголетие",
утвержденным постановлением
Правительства Сахалинской области
от 01 апреля 2019 г. N 145

Заявка
на предоставление субсидии

Настоящим уведомляем о намерении участвовать в конкурсном отборе поставщиков услуг - участников проекта "Сахалинское долголетие" на получение гранта в форме субсидии из областного бюджета Сахалинской области.

1. Информация о поставщике услуг

1.1. Полное наименование поставщика услуг (в том числе организационно-правовая форма) в соответствии с учредительными документами/фамилию, имя, отчество (при наличии) - для индивидуальных предпринимателей
1.2. Сокращенное наименование поставщика услуг	(при наличии)
1.3. Регистрационный номер учетной записи в Реестре поставщиков услуг, участвующих в реализации проекта "Сахалинское долголетие"
1.4. Юридический адрес места нахождения поставщика услуг
1.5. Почтовый адрес места нахождения поставщика услуг	(указывается, если не совпадает с юридическим адресом)
1.6. Контактные телефоны
1.7. Адрес электронной почты
1.8. Банковские реквизиты
1.9. Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети Интернет	(при наличии)
1.10. Численность квалифицированных специалистов на 01 число месяца, предшествующего дате подачи заявки
1.11. Численность волонтеров, предполагаемых к участию в проекте (если привлекается труд волонтеров), с указанием соответствующего Интернет-ресурса, на котором они зарегистрированы (при наличии)
1.12. Информация о видах деятельности, осуществляемых поставщиком услуг, в соответствии с учредительными документами
1.13. Информация об опыте реализации проектов (программ), а также об опыте участия поставщика услуг в конкурсах проектов, программах, грантовых конкурсах и т.п. (с указанием года реализации/участия)
1.14. Информация о публикациях в средствах массовой информации о деятельности поставщика услуг, размещенных в течение шести месяцев, предшествующих месяцу подачи заявки (приводится количество информационных сообщений о деятельности поставщика услуг (либо публикаций поставщика услуг) в средствах массовой информации с указанием наименования СМИ или ссылки на Интернет-ресурсы) с приложением подтверждающих документов
1.15. Количество граждан, охваченных мероприятиями, на финансовое обеспечение которых подается заявка

2. Характеристика услуг, на финансовое обеспечение которых подается заявка:

2.1. Наименование направлений, по которым предоставляются услуги организации досуга	Объем услуг
- в сфере культуры:
посещение клубных формирований
показ кинолент
посещение музея
посещение зоопарка
посещение театра
посещение концерта
библиотечно-информационное обслуживание
- в сфере спорта
услуги тренажерного зала
услуги спортивного зала (зал общефизической подготовки)
услуги ледового комплекса
спортивные занятия на открытом воздухе
услуги бассейна

2.2. Сроки предоставления услуг (дата начала и окончания предоставления услуг)
2.3. Общая сумма планируемых затрат на оказание услуг (рубли)
2.4. Запрашиваемый размер гранта в форме субсидии из областного бюджета Сахалинской области (рубли)
2.5. Информация об имеющихся материально-технических ресурсах поставщика услуг для реализации мероприятий проекта
2.6. География реализации мероприятий (наименование муниципальных образований или населенных пунктов Сахалинской области, где услуги будут оказаны)
2.7. Информация об организациях, в партнерстве с которыми планируется оказывать услуги (ИНН, ОГРН, юридический адрес, Ф.И.О. (отчество - при наличии) руководителя, номер телефона, адрес электронной почты)	(при наличии)
2.8. Информация об исполнителях мероприятий проекта, имеющих соответствующие квалификацию и опыт работы (с указанием Ф.И.О. (отчество - при наличии), квалификации и опыта работы)	(при наличии)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на предоставление субсидий из областного бюджета Сахалинской области, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидии из областного бюджета Сахалинской области ознакомлен и согласен.

Согласие третьих лиц на обработку их персональных данных, представленных в составе заявки на участие в конкурсном отборе, предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", получено.

Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации, указанной в заявке на предоставление субсидии, иной информации, связанной с конкурсным отбором, а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица), получено.

________________________ _____________ ___________________________

(наименование должности    (подпись)       (фамилия, инициалы)

руководителя поставщика

       услуг)

"___" ___________ 20__ г.       М.П.

                            (при наличии)

Приложение*:

N пп.	Наименование документа	Кол-во страниц, листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.	...

Итого: ______________ документов _______________ на листах.

_____________________________

* В соответствии с пунктом 3.4, 3.5 (при необходимости) Правил предоставления за счет средств областного бюджета Сахалинской области грантов в форме субсидий поставщикам услуг - участникам проекта "Сахалинское долголетие".