Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельных участков без предоставления
земельных участков и установления сервитута
на территории городского округа Красноуфимск"

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                    _____________________________________

                                        или наименование организации)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    В лице представителя:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Действующего (щей) на основании:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон: ____________________________

                                    E-mail: _____________________________

                                    Почтовый адрес:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             О выдаче разрешения на использование земель или 

                  земельных участков без предоставления

               земельных участков и установления сервитута

Для проведения работ по

_________________________________________________________________________

(указывается цель использования земельного участка в соответствии

 с пунктом 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

     На  основании  статьи  39.34  Земельного  кодекса  РФ, Правил выдачи

разрешения  на использование земель или земельного участка, находящихся в

государственной    или    муниципальной    собственности,    утвержденных

Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 27.11.2014 N 1244,

прошу выдать разрешение на использование

_________________________________________________________________________

   (указать: земель, земельного участка или части земельного участка)

площадью ______________ кв. м, кадастровый номер 66:52:_________________,

(в случае использования всего земельного участка или его части)

_________________________________________________________________________

(указать координаты характерных точек границ территории, если

_________________________________________________________________________

предполагается использование земель или части земельного участка)

расположенного по адресу: _______________________________________________

в целях _________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

     Надлежащее   выполнение  предусмотренных  статьей  39.35  Земельного

кодекса Российской Федерации обязанностей гарантирую.

     Прошу информировать меня о результате предоставления муниципальной

услуги (подчеркнуть выбранный вариант):

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

по телефону: ____________________________________________________________

по электронной почте: ___________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Согласие    действует  в  течение  одного  года  со  дня  подписания

настоящего  заявления.  Мне  разъяснено,  что  данное согласие может быть

отозвано мною в письменной форме.

Я, ______________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

даю свое согласие на обработку своих персональных данных.

     Мне   разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "О  предоставлении  государственных и муниципальных

услуг"  документы,  указанные  в  пунктах  3,  4,  5  не  обязательны для

представления    и    могут  быть  получены  Управлением  самостоятельно.

Документы приобщаются мною по собственной инициативе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)  кадастровая  выписка о земельном участке или кадастровый паспорт

земельного участка;

     4)  выписка  из  Единого государственного реестра прав на недвижимое

имущество и сделок с ним;

     5)    копия  лицензии,  удостоверяющей  право  проведения  работ  по

геологическому изучению недр;

     6)   иные  документы,  подтверждающие  основания  для  использования

земель  или  земельного участка в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи

39.34 Земельного кодекса Российской Федерации.

Заявитель __________________ _______________ ____________________________

              (должность)       (подпись)        (расшифровка подписи)