Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к изменениям, вносимым в приказ
Министерства труда, занятости и
социальной защиты Республики Коми
от 13.02.2020 N 218
"О некоторых мерах по реализации
постановления Правительства
Республики Коми от 31.12.2004 N 281
"О мерах по реализации Закона
Республики Коми "Об оказании
государственной социальной помощи
в Республике Коми"
(приложение)
"Приложение N 5
к приказу Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми
"13" февраля 2020 г. N 218
(форма)
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения
___________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить, и выплатить государственную социальную помощь в виде пособия на основании социального контракта, на мероприятие (выделить одно мероприятие):
а) по поиску работы;
б) по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности или организации крестьянского (фермерского) хозяйства;
в) ведение личного подсобного хозяйства;
г) по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации.
Вам необходимо пройти дополнительное обучение? | |
- Да |
- Нет |
Направление предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации:
| |
| |
| |
| |
Сообщаю о том, что: |
|
Заявитель |
|
ФИО |
|
Дата рождения |
|
Место рождения |
|
Адрес места жительства (места пребывания) |
|
Документ, удостоверяющий личность<1> |
|
Контактные данные |
|
Телефон<4> |
|
Электронная почта<5> |
|
Способ уведомления о принятом решении |
|
В ведомстве |
|
В МФЦ |
|
Почтовым отправлением |
|
По адресу электронной почты |
|
Способ выплаты |
|
Организация федеральной почтовой связи<6> |
|
Банк<7> |
|
|
|
ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
2. Все совершеннолетние члены моей семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:
1) _____________________________________________________________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
2) _____________________________________________________________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
3) _____________________________________________________________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
4) _____________________________________________________________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
5) _____________________________________________________________________.
(Ф.И.О.) (подпись)
3. Сведения о семье:
|
Дата рождения, полный возраст |
Наличие инвалидности (группа) |
Наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска работы (дата регистрации) |
Заявитель |
|
|
|
Отношение к заявителю |
|
||
Супруг (супруга) |
|
|
|
Ребенок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие родственники |
|
|
|
4. Сообщаю о том, что:
______________________________________________________
- заполняется в случае выбора в пункте 1 мероприятия "б" осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности или организации крестьянского (фермерского) хозяйства"
а) мной или членами моей семьи выплата на организацию собственного дела в рамках реализации государственных программ в сфере занятости населения в течение 3 лет, предшествующих месяцу обращения для заключения социального контракта, назначения и выплаты пособия на основании социального контракта получена (не получена);
б) имеется (отсутствует) у меня задолженность по исполнительным документам в рамках исполнительного производства;
- заполняется в случае выбора в пункте 1 мероприятия "в" ведение личного подсобного хозяйства
в) наличие (отсутствие) у меня (членов моей семьи) земельного участка, предоставленного и (или) приобретенного для ведения личного подсобного хозяйства, права на который зарегистрированы в установленном законодательством порядке.
(подчеркнуть один вариант из выделенного текста)
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
______________________________________________________
_________________ ______________________________
(Дата) (Подпись/ФИО)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________________________________
На предоставление государственной услуги ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
------------------------------
<1> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<2> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<3> Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
<4> Указываются телефоны заявителя и представителя
<5> Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя
<6> Указывается наименование почтового отделения
<7> Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета";
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.