Приложение N 5. Заявление родителя (законного представителя) о выдаче разрешения на снятие или перевод денежных средств

Приложение N 5
к Административному регламенту
от 2 ноября 2021 г. N 12099-П

                                Главе г. Магнитогорска ____________________

                                от гр._____________________________________

                                ___________________________________________

                                     (Ф.И.О. законного представителя)

                                проживающего по адресу: ___________________

                                ___________________________________________

                                             (почтовый адрес)

                                Тел. _____________________________________,

                                паспорт: серия __________, номер _________,

                                выдан _____________________________________

                                ___________________________________________

                                дата выдачи _______________________________

                                  Заявление

            родителя (законного представителя) о выдаче разрешения

                    на снятие или перевод денежных средств

    Прошу разрешить от имени ______________________________________________

                               (Ф.И.О. малолетнего (несовершеннолетнего);

                             либо лица, признанного в установленном законом

                                        порядке недееспособным)

Получить (перевести) денежные средства в сумме ____________________________

со счета N _______________________________ (на счет N ___________________),

собственником которого является ___________________________________________

                                        (Ф.И.О. собственника счета)

    Денежные средства необходимы __________________________________________

                                            (указать причину)

Обязуюсь  до  _____________  представить в отдел опеки и попечительства

управления  социальной защиты населения администрации города подтверждающие

документы о расходовании денежных средств.

Я _________________________________________________________________________

 (ФИО законных представителей малолетнего (несовершеннолетнего); либо лица,

  признанного в установленном законом порядке недееспособным) (полностью)

со  сроком, порядком предоставления государственной услуги, основаниями для

отказа  в приеме документов, необходимых для предоставления государственной

услуги,  основаниями  для  отказа  в  предоставлении государственной услуги

ознакомлен(ы).

    Подтержда(ю)ем,  что  не лишены в родительских прав, дееспособности, на

учете  в  органах опеки и попечительства не состо(ю)им (состо(ю)им), данную

сделку осуществля(ю)ем добровольно, без принуждения каким-либо лицом.

    Мы(я) _________________________________________________________________

           ФИО законных представителей малолетнего; либо лица, признанного

             в установленном законом порядке недееспособным) (полностью)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"  да(ю)ем  согласие  оператору  - администрации города Магнитогорска

Челябинской области (Челябинская область, г. Магнитогорск, проспект Ленина,

72),  а  также  ОГАУ  "МФЦ  Челябинской  области"  (Челябинская область, г.

Челябинск, ул. Труда, 164) на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  (включая  сбор,  запись, систематизацию,

накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,  изменение)  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение)  персональных данных

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

указанных   в   настоящем   заявлении,   в   целях   предоставления  данной

государственной услуги.

    Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации

_______________________                                ____________________

         (дата)                                         (подпись заявителя)