Приложение. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача
разрешений на ввод в эксплуатацию
объектов капитального строительства

                           В Администрацию Артемовского городского округа

                           Сведения о Заявителе (застройщике):

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

                           физ. лица, зарегистрированного в качестве

                           индивидуального предпринимателя) полное

                           наименование организации и организационно -

                           правовой формы юридического лица)

                           в лице:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (ФИО руководителя и    (или) иного

                           уполномоченного лица, представителя

                           физического лица)

                           Документ, удостоверяющий личность:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (вид документа, серия, номер документа, кем и

                           когда выдан)

                           Сведения о государственной регистрации

                           юридического лица (индивидуального

                           предпринимателя):

                           ОГРН (ОГРНИП)

                           ______________________________________________

                           ИНН

                           ______________________________________________

                           Контактная информация:

                           Телефон:

                           ______________________________________________

                           Эл. почта:

                           ______________________________________________

                           Адрес места нахождения (регистрации)

                           юридического лица/ адрес места жительства

                           (регистрации) физического лица:

                           ______________________________________________

                           Почтовый адрес:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               Заявление

          о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                  от "___" _____________ 20__ г.

     Прошу  в  соответствии  со  статьей  55  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации  выдать  разрешение  на ввод в эксплуатацию объекта

капитального строительства (этапа) ______________________________________

____________________________, построенного, реконструированного (ненужное

зачеркнуть) на основании разрешения на строительство N __________________

_____________________________, выданного "____" _______________ _______г.

________________________________________________________________________,

                     (орган, выдавший разрешение)

и градостроительного плана земельного участка N ______________, выданного

"____" __________________ _________г.

_________________________________________________________________________

               (орган, выдавший градостроительный план)

*проекта  планировки  территории  и  проекта     межевания    территории,

утвержденных__________________  (указывается  наименование правового акта

органа  местного  самоуправления  муниципального образования Свердловской

области, которым утверждены проекты) от ________ N ______.

Предупрежден  (а)  об  ответственности   за    предоставление    заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

Выражаю      согласие      на     обработку    моих  персональных  данных

Министерством    строительства  и  развития  инфраструктуры  Свердловской

области.

**К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Всего к заявлению (на ____ страницах) приложено _____ видов документов на

____ листах в 1 экз.

Застройщик:_______________________ ________________ _____________________

           (наименование должности (личная подпись) (расшифровка подписи)

           руководителя юридического

                    лица)

"_______" _________________ _______ г. М.П.

Исполнитель, телефон____________________________________

*в  случае  выдачи  разрешения  на  ввод  в     эксплуатацию    линейного

объекта;

**прилагаются   документы,  перечень     которых    установлен  частью  3

статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации