Приложение 1. Заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги выдачи разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту

форма

Главе администрации муниципального

образования Суворовский район

_____________________________

Заявитель ____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________

физического лица либо наименование

_____________________________

организации, почтовый адрес,

_____________________________

контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление (запрос)
о предоставлении муниципальной услуги выдачи разрешения
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции:

Тип рекламной конструкции _____________________________________________

Адрес рекламной конструкции ___________________________________________

Я, _______________________________________________, даю согласие на обработку

(Ф.И.О.)

и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе и в представленных мною документах. Согласие на обработку персональных данных дается мною в целях получения муниципальной услуги.

_________________ (Должность)	__________________________________ (Ф.И.О.)	_______________ (Подпись)
"___" _____________ _____ г.

--------------------------------

В случае подачи заявления на установку нескольких рекламных конструкций тип и адрес указываются отдельно для каждой рекламной конструкции.