Приложение. Заявление на предоставление услуг по созданию (замене) ключа простой электронной подписи федеральной государственной информационной системы "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме"

Приложение
к распоряжению администрации
муниципального образования
городской округ
город-курорт Сочи
Краснодарского края
от 30.07.2021 N 275-р

Заявление

Я,____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, если имеется)

Дата рождения _________________ Место рождения _______________________

Вид документа, удостоверяющего личность:______________________________

Серия ______________Номер ____________Дата выдачи ____________________

Кем выдан ____________________________________________________________

Код подразделения (для паспорта гражданина РФ) _______________________

Номер СНИЛС __________________________________________________________

Адрес регистрации ____________________________________________________

______________________________________________________________________

Контактный телефон ___________________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________________

Прошу:

 Создать мне подтвержденную учетную запись в ЕСИА

 Подтвердить мою личность в ЕСИА

 Переподтвердить мою учетную запись на портале gosuslugi.ru для

доступа к nalog.ru. Ранее выполнялось подтверждение учетной записи

посредством письма, отправленного Почтой России

 Восстановить доступ к моей учетной записи в ЕСИА Код подтверждения

прошу направить в виде:

 SMS-сообщения                       Сообщения на электронную почту

 Обновить паспортные данные в моей учетной записи в ЕСИА

 Добавить ребенка в мою учетную запись в ЕСИА

 Удалить мою учетную запись в ЕСИА

 Проверить состояние операции с моей учетной записью в ЕСИА по

квитанции (квитанция прилагается к заявлению)

_________________ __________________________ "____"__________ 20___ г.

    (подпись)            (Фамилия, И.О.)

Заявление принял: ___________ ______________ "____"__________ 20___ г.

                   (подпись)  (Фамилия, И.О.)

Наименование Центра обслуживания:_____________________________________

Адрес Центра обслуживания:____________________________________________

Начальник управления информатизации и связи администрации муниципального образования городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края

Н.Р. Лавриенко