Приложение N 3. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента семьи, социальной и
демографической политики
Брянской области по
предоставлению государственной
услуги "Оказание (предоставление)
государственной социальной
помощи отдельным
категориям граждан"

Заявление-согласие

Я, __________________________________________, паспорт серии ___________,

номер __________, выданный _______________________ "____"________ _______

года, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных

оператору - ____________________________________________________________,

                          (наименование учреждения)

расположенному по адресу: _______________________________________________

Цель обработки персональных данных:

Предоставление мер социальной поддержки в соответствии с законодательством РФ и Брянской области.

Персональные данные:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, паспортные данные, телефон, реквизиты банковского счета, сведения о праве на социальные льготы, СНИЛС,

Перечень действий: Оператор вправе осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом с использованием средств автоматизации, а также без таковых.

Также я подтверждаю своё согласие на передачу моих персональных данных, указанных выше: должностным лицам территориальных Отделений ПФР, кредитные учреждения, отделение ФГУП "Почта России", учреждений медико-социальной экспертизы, службы занятости населения, органам местного самоуправлениям, и иным заинтересованным организациям для назначения государственной социальной помощи.

Я утверждаю, что мне разъяснены цели обработки моих персональных данных и ознакомлен с моими правами и обязанностями в области защиты персональных данных.

Все перечисленные выше персональные данные предоставлены мною Оператору лично.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует на срок хранения моего личного дела.

Порядок отзыва согласия: заявление может быть отозвано мною на основании моего письменного заявления или заявления моих законных представителей.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.

"____"________ 20_____ г. ___________________

    (подпись)

Расписка-уведомление, выдаваемая центром гражданам при приеме документов на назначение государственной социальной помощи

Заявление гражданина ______________________________________________

и прилагаемые документы для назначения государственной социальной помощи приняты

учреждением ___________________________________________ района.

_____________ "_____"_______ 20___ г., регистрационный N ________________

   (время)

_________________________________________________________________________

     (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, принявшего заявление)