Приложение 1. Заявление гражданина об установлении над ним патронажа

Приложение 1
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 08.11.2021 N 2328

форма

                                        Руководителю наименование

                                        исполнительно-распорядительного

                                        органа муниципального образования

                                        от ______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        _________________________________

                                                 (дата рождения)

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        данные паспорта: серия __________

                                        номер ____, дата выдачи _________

                                        кем выдан _______________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                  Заявление

                 гражданина об установлении над ним патронажа

     Я, _________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

прошу   установить   надо   мной   патронаж   и назначить мне помощника в

связи  с тем, что я по состоянию здоровья не способен (на) самостоятельно

осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _______________

     2. _______________

     3. _______________

     ...

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных в заявлении и прилагаемых

документах подтверждаю.

"__" __________ 20__ года                                  ______________

                                                              (подпись)

     Заявление зарегистрировано: _______________ 20__ года

     Регистрационный номер заявления _____________________

     Дата приема документов __.__.20__

     Подпись специалиста _________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста ___________________

Прошу   уведомить   о   принятом   решении   в  целях  моего прибытия для

получения    соответствующего  документа  посредством  (выбрать  один  из

способов):

/-\

\-/ телефонной связи по номеру телефона _________________________________

/-\

\-/электронной связи по адресу электронной почты: _______________________

/-\

\-/почтовой связи по адресу: ____________________________________________