Приложение 2. Заявление гражданина, желающего стать помощником

Приложение 2
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 08.11.2021 N 2328

форма

                                        Руководителю наименование

                                        исполнительно-распорядительного

                                        органа муниципального образования

                                        от ______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        _________________________________

                                                 (дата рождения)

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        данные паспорта: серия __________

                                        номер ____, дата выдачи _________

                                        кем выдан _______________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                 Заявление

                   гражданина, желающего стать помощником

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

прошу   поставить   меня   на   учет  граждан, желающих стать помощниками

совершеннолетних  дееспособных  граждан, которые по состоянию здоровья не

способны  самостоятельно  осуществлять  и защищать свои права и исполнять

свои обязанности.

     Состояние  здоровья  и  характер  работы  позволяют мне осуществлять

обязанности помощника.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _______________

     2. _______________

     3. _______________

     ...

Достоверность и полноту сведений, указанных  в  заявлении  и  прилагаемых

документах подтверждаю.

"__" __________ 20__ года                                ________________

                                                             (подпись)

     Заявление зарегистрировано: _______________ 20__ года

     Регистрационный номер заявления _____________________

     Дата приема документов __.__.20__

     Подпись специалиста _________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста ___________________

Прошу  уведомить  о  принятом  решении  посредством  (выбрать   один   из

способов):

/-\

\-/ телефонной связи по номеру телефона _________________________________

/-\

\-/электронной связи по адресу электронной почты: _______________________

/-\

\-/почтовой связи по адресу: ____________________________________________