Приложение N 1. Заявка на участие в городском онлайн-конкурсе социальных проектов "Тамбов - наш общий дом"

Приложение N 1
к Положению о порядке
организации и проведения
городского онлайн-конкурса
социальных проектов
"Тамбов - наш общий дом"

                                       Главе города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (фамилия,  инициалы)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                         адрес места регистрации, места

                                                   жительства)

                                 Заявка                                  

      на участие в городском онлайн-конкурсе социальных проектов

                        "Тамбов - наш  общий дом"                        

     1. Название организации/заявителя (полностью):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Номинация (в соответствии с Положением):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Название проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Ф.И.О. авторов/руководителей проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Контактные данные (телефон, электронная почта, почтовый адрес):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Информация  об опыте реализации социальных проектов и проводимых

мероприятий (не более 500 знаков с пробелами): __________________________

_________________________________________________________________________

                                 Согласие                                

                    на обработку  персональных данных                    

     Я, _________________________________________________________________

                             Фамилия, имя,  отчество

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт ____________, выдан _____________________________________________

        серия, номер                         когда,  кем

даю   согласие   администрации   города   Тамбова   Тамбовской  области в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"  на  обработку   (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение  (в том

числе передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение) способами, не

противоречащими закону, моих персональных данных (фамилия, имя, отчество,

паспортные    данные,    адрес   проживания,   страховое    свидетельство

обязательного пенсионного страхования), с  целью  проведения   городского

онлайн-конкурса социальных  проектов "Тамбов - наш общий дом" управлением

по  связям с  общественностью  администрации  города  Тамбова  Тамбовской

области (г. Тамбов, ул. Советская, д. 182).

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует до 31.12.2021

"___" __________ 2021 г.                  _______________________________

                                                    (подпись)