Приложение 2. Заявление о выдаче направления ребенку в оздоровительный лагерь, расположенный за пределами Камчатского края

Приложение 2
к Порядку подбора и направления детей,
проживающих в малоимущих семьях, в
оздоровительные организации,
расположенные за пределами Камчатского
края на отдых и оздоровление

Руководителю ________________________________________

___________________________________________________

(наименование организации социального обслуживания или

органа социальной защиты населения муниципальных образований)

от ___________________________________________________

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество),

проживающего (ей) по месту жительства (пребывания)

по адресу: ___________________________________________

___________________________________________________

тел. _________________________________________________

Заявление

Прошу выдать направление в оздоровительный лагерь "______________________________",

расположенный за пределами Камчатского края в г. __________________________________,

моему ребенку (Ф.И.О., день, месяц, год рождения) _________________________________

_______________________________________________________________________________

на период ______________________________________________________________________

Дополнительная информация _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право получения государственной услуги, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным в статье 7.27.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях ____________________

(подпись заявителя)

Даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственной услуги ________________

(подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ года

_____________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист

__________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ года.

На основании решения Комиссии от _______________ N ________ принято решение:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________