Приложение N 1. Заявление о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание садового дома жилым
домом и жилого дома
садовым домом"

Руководителю уполномоченного органа

______________________________________

______________________________________

(полное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица/ФИО

физического лица)

Заявление
о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

Я, _____________________________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии отчество) (далее - заявитель)

реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина:

____________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

место жительства заявителя: индекс ________ город_______________________

улица __________________д. _______ кв. N_______,

прошу признать садовый дом жилым домом/жилой дом садовым домом, (ненужное зачеркнуть)

расположенный по адресу: __________________________________________

кадастровый номер земельного участка, в пределах которого расположен дом:

_______________________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

___________________________________________________________________.

Заявитель (представитель заявителя):	__________________	/_____________
	(ФИО)	(подпись)

Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя

__________________________ выдана __________________________

"_____" __________________ 20_____ г. кем: _________________________

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Способ предоставления	Количество листов и экземпляров
1	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя	представляются заявителем самостоятельно
2	Выписка из ЕГРН, содержащая сведения о зарегистрированных правах заявителя на садовый дом или жилой дом	могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
3	Правоустанавливающий документ на жилой дом или садовый дом в случае, если право собственности заявителя на садовый дом или жилой дом не зарегистрировано в ЕГРН, или нотариально заверенную копию такого документа	представляются заявителем самостоятельно
4	Заключение по обследованию технического состояния объекта, подтверждающее соответствие садового дома требованиям к надежности и безопасности, установленным частью 2 статьи 5, статьями 7, 8 и 10 Федерального закона N 384-ФЗ, выданное индивидуальным предпринимателем или юридическим лицом, которые являются членами саморегулируемой организации в области инженерных изысканий (в случае признания садового дома жилым домом)	представляются заявителем самостоятельно
5	В случае, если садовый дом или жилой дом обременен правами третьих лиц, - нотариально удостоверенное согласие указанных лиц на признание садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом	представляются заявителем самостоятельно
Иные документы:
6
7

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством, сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заявитель (представитель заявителя):	____________________	/ ______________
	(ФИО)	(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью признания садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

__________________________________________________________________.

(цель использования)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: (представитель заявителя)	____________________	/ ______________
	(ФИО)	(подпись)

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить (V):

( ) - прошу выдать на руки;

( ) - направить почтой по адресу: ______________________________________;

( ) - через МФЦ;

( ) - через РПГУ.

Заявитель: (представитель заявителя)	____________________	/ ______________
	(ФИО)	(подпись)