Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование земельного
участка, находящегося в муниципальной
собственности, без проведения торгов"

От___________________________________
___________________________________

(полное наименование юридического лица,
организационно-правовая форма юридического лица/ФИО гражданина,
индивидуального предпринимателя)

Сведения о государственной регистрации
юридического лица в ЕГРЮЛ или индивидуального предпринимателя
в ЕГРИП/паспортные данные гражданина,
индивидуального предпринимателя:
_____________________________________________

ОГРН______________________________________
______________________________________

Для юридического лица

ИНН____________________________
______________________________________

Для юридического лица

Местонахождение юридического лица/место жительства
гражданина, индивидуально предпринимателя:
_________________________________
_________________________________

_________________________________
_________________________________

ФИО представителя заявителя
_______________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающие полномочия заявителя:
__________________________________

__________________________________
__________________________________

Почтовый адрес (для связи с заявителем или представителем заявителя):

Индекс ___________, город ____________________,
ул. _________________________,

д. _______, кв. _______, телефоны заявителя:
__________________________________,

Адрес электронной почты: __________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу(сим) предоставить в установленном порядке земельный участок:

Кадастровый номер земельного участка:___________________________________

Адрес земельного участка:

_________________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов_____________

_________________________________________________________________________

(из числа оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, пунктом 2 статьи 39.6, ст. 39.9, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

Цель использования_земельного участка______________________________________

Вид права, на котором предоставляется земельный участок: _____________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд ___________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения

________________________________________________________________________

Перечень ОКС, расположенных на земельном участке __________________________

_________________________________________________________________________

(с указанием кадастровых N, условных, инвентарных)

"_______ " _____________________ 20__г. подпись/___________________________/

Вместе с заявлением N___________ от ________________20___г. об оформлении правоустанавливающих документов на земельный участок предоставлены и приняты документы:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
3	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4	документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов, предусмотренные Перечнем документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов, утвержденным Приказом Росреестра от 02.09.2020 N П/0321 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.10.2020 N 60174), за исключением документов, которые должны быть получены Уполномоченным органом в порядке межведомственного информационного взаимодействия
Иные документы
5	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством; сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ N 152 от 27.07.2006, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	__________________________________________/	________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)