Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации об объектах учета из реестра муниципального имущества города Кемерово

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
об объектах учета из реестра
муниципального имущества
города Кемерово"

От ____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________

юридического лица/Ф.И.О. гражданина)

Сведения о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ

/паспортные данные гражданина:

_____________________________________

____________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица/место жительства гражданина:

_____________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя ________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя: __________________________________________________________

Почтовый адрес (для связи с заявителем или представителем заявителя):

индекс _______ город _____________ ул. ____________________________________

д. ______ кв. N ___ телефоны заявителя: _________________________________

адрес электронной почты ______________________________________________

Заявление
о предоставлении информации об объектах учета из реестра муниципального имущества города Кемерово

Прошу предоставить информацию об объектах учета из Реестра муниципального имущества города Кемерово в форме выписки в отношении:

____________________________________________________________________,

(нежилое помещение, здание, квартира, жилой дом, иной объект имущества)

расположенного по адресу: _________________________________________________,

общей площадью ______________ кв. м.

Прошу предоставить ответ ______________________________________________

(лично в руки либо по почте)

___________________	"___"__________ 20__ г.
(подпись)

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
3	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Иные документы
4

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством; сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ N 152 от 27.07.2006, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	__________________________________________	/________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)