Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование проведения ярмарки"

В ______________________________________________

.(наименование уполномоченного органа)

от ______________________________________________

.(Ф.И.О. заявителя)

Адрес регистрации: _______________________________

Паспорт_________________________________________

.(серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

.(фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие

_____________________________________________________________________________,

.(наименование уполномоченного органа)

расположенному по адресу: _______________________________________________, на смешанную обработку моих персональных данных: автоматизированную с применением ЭВМ, а также без использования средств автоматизации, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", с моими персональными данными, содержащимися в заявлении на услугу:

"Согласование проведения ярмарки)",

в том числе и на передачу персональных данных органам и организациям, участвующим в процессе предоставления вышеназванной услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что с порядком отзыва согласия на обработку персональных данных в соответствии с частью 5 статьи 21 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а).

_____________	_____________________________________________
.(подпись)	.(фамилия, имя, отчество)

Дата ________________________