Приложение N 3. Форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту

                         Форма заявления

   о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Кому:	(наименование уполномоченного органа исполнительной власти органа местного самоуправления)
Данные Представителя (ФЛ)	Фамилия, имя, отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан
	Телефон, электронная почта
Данные Представителя (ИП)	Фамилия, имя, отчество
	ОГРНИП, ИНН
	Телефон, электронная почта
Данные Представителя (ЮЛ)	Полное наименование организации
	Организационно-правовая форма организации
	ОГРН, ИНН
	Телефон, электронная почта
	Фамилия, имя, отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан
	Телефон, электронная книга
Данные заявителя ФЛ	Фамилия, имя, отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан
	Телефон, электронная почта
Данные заявителя ИП	Фамилия, имя, отчество
	ОГРНИП, ИНН
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан Телефон, электронная почта
Данные заявителя ЮЛ	Полное наименование организации
	Организационно-правовая форма организации
	ОГРН, ОГРН
	Телефон, электронная почта
	Фамилия, имя, отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан
	Телефон, электронная почта

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переводе жилого помещения в нежилое помещение и

               нежилого помещения в жилое помещение

     Прошу выдать  разрешение на перевод  жилого  (нежилого)  помещения в

нежилое (жилое) помещение _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование помещения)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (переустройство и (или) перепланировку-нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (право собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

     Согласно    прилагаемому     проекту     (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ

     с "_______" _________20____ по "_______" _________20____

     Режим производства ремонтно-строительных работ

     с "_______" _________20____ по "_______" _________20____

     с "_______" _________20____ по "_______" _________20____

     Обязуюсь:

     осуществлять  ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

по договору социального найма от "____" ____________ 20____ N ________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

         переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение (с отметкой:

                  подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________________________________ на___ листах;

     2)  проект   (проектная    документация)    переустройства  и  (или)

перепланировки помещения на ____ листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого и (или)  перепланируемого

помещения на ____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  (представляется  в  случаях,  если  такое помещение или дом, в

котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на ____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство и (или) перепланировку помещения на

____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     * При пользовании помещением на основании договора социального найма

заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре в качестве

стороны,  при  пользовании  помещением  на  основании  договора  аренды -

арендатором,    при  пользовании  помещением  на  праве  собственности  -

собственником (собственниками).

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать: ________

_________________________________________________________________________

 (выдать лично в ОМСУ, в МФЦ; отправить по почте, по электронной почте)

                                                      сведения об

                                                  электронной подписи

     Заявители ______________________________     ___________________

       (фамилия, имя, отчество (для граждан),         (подпись)

_________________________________________________________________________

ДД ММ ГГГГ; наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

_________________________________________________________________________

                   печать (для юридических лиц)

                                        "____" ____________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Входящий номер регистрации заявления "____"________________ 20___ г.

     ________________________________________ ___________________________

            (Ф.И.О. должностного лица,               (подпись)

              принявшего заявление)