Приложение N 3. Заявление о согласовании проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к административному регламенту

                          Форма заявления

           о согласовании проведения переустройства и (или)

           перепланировки помещения в многоквартирном доме

Кому:	(наименование уполномоченного органа исполнительной власти органа местного самоуправления)
Данные Представителя (ФЛ)	Фамилия, имя, отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан
	Телефон, электронная почта
Данные Представителя (ИП)	Фамилия, имя, отчество
	ОГРНИП, ИНН
	Телефон, электронная почта
Данные Представителя (ЮЛ)	Полное наименование организации
	Организационно-правовая форма организации
	ОГРН, ИНН
	Телефон, электронная почта
	Фамилия, имя, отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан
	Телефон, электронная книга
Данные заявителя ФЛ	Фамилия, имя, отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан
	Телефон, электронная почта
Данные заявителя ИП	Фамилия, имя, отчество
	ОГРНИП, ИНН
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан Телефон, электронная почта
Данные заявителя ЮЛ	Полное наименование организации
	Организационно-правовая форма организации
	ОГРН, ОГРН
	Телефон, электронная почта
	Фамилия, имя, отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан
	Телефон, электронная почта

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о согласовании проведения переустройства и (или)

           перепланировки помещения в многоквартирном доме

     Прошу согласовать переустройство и (или) перепланировку  помещения в

многоквартирном доме ____________________________________________________

                                   (наименование помещения)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                   (переустройство и (или) перепланировку-нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (право собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

     Согласно    прилагаемому     проекту     (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ

     с "_______" _________20____ по "_______" _________20____

     Режим производства ремонтно-строительных работ

     с "_______" _________20____ по "_______" _________20____

     с "_______" _________20____ по "_______" _________20____

     Обязуюсь:

     осуществлять  ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

по договору социального найма от "_______" _________20____ N ________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

              переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

           (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________________________________ на___ листах;

     2) проект    (проектная    документация)    переустройства  и  (или)

перепланировки помещения на ____ листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого и (или)  перепланируемого

помещения на ____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  (представляется  в  случаях,  если  такое помещение или дом, в

котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на ____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство и (или) перепланировку помещения на

____ листах (при необходимости);

     6) иные документы:

     (доверенности, выписки из уставов и др.)

     *При  пользовании помещением на основании договора социального найма

заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре в качестве

стороны,  при  пользовании  помещением  на  основании  договора  аренды -

арендатором,    при  пользовании  помещением  на  праве  собственности  -

собственником (собственниками).

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать: ________

_________________________________________________________________________

  (выдать лично в ОМСУ, в МФЦ; отправить по почте, по электронной почте)

                                            Сведения об электронной

                                                   подписи

     Заявители ___________________________  _______________________

                                                   (подпись)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (для граждан), ДД ММ ГГГГ; наименование, фамилия,

_________________________________________________________________________

   имя, отчество, должность руководителя, печать (для юридических лиц)

                                         "___" ______________ 20____

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Входящий номер регистрации заявления "____"______________ 20___ г.

     _________________________________________ _____________________

             (Ф.И.О. должностного лица,              (подпись)

                принявшего заявление)