Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального района "Усть-Вымский" Республики Коми от 20 октября 2021 г. N 1242 "Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление информации о порядке проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших образовательные программы основного общего и среднего общего образования"
- Приложение. Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление информации о порядке проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших образовательные программы основного общего и среднего общего образования"
- Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации
о порядке проведения государственной
итоговой аттестации обучающихся,
освоивших образовательные программы
основного общего и среднего
общего образования"
Данные заявителя
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
|||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
|
Улица |
|
|||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Адрес места жительства заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
|||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
|
Улица |
|
|||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
|
Контактные данные |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку моих персональных данных ______________________
(подпись)
Представлены следующие документы
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
|
Улица |
|
|||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
|
Улица |
|
|||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
|
Контактные данные |
|
|
|
___________________ _________________________
Дата Подпись/ФИО