Приложение 1. Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего года

Приложение 1
к приказу Минобрнауки РС (Я)
от 9 ноября 2021 г. N 01-03/1982

                                             Руководителю образовательной

                                                              организации

                                                    _____________________

Заявление

   /-----------------------------------------------\

Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

                        фамилия

   /-----------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

                          имя

   /-----------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

                       отчество

               /---\   /-----\ /-------\

Дата рождения: |ч|ч| . |м| |м|.| | |г|г|

               \---/   \-----/ \-------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________

      /-----------------\         /-------------------\

Серия | | | | | | | | | |   Номер | | | | | | | | | | |

      \-----------------/         \-------------------/

     /-\         /-\

Пол: | | Мужской | | Женский

     \-/         \-/

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

          /-\           /-\

сочинении | | изложении | |

          \-/           \-/

     для   получения   допуска  к  государственной итоговой аттестации по

образовательным программам среднего общего образования.

     Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия,

учитывающие состояние здоровья,  особенности  психофизического  развития,

подтверждаемые:

/-\

| | Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

\-/

/-\

| | Оригиналом  или  заверенной  в  установленном порядке копией справки,

\-/ подтверждающей факт установления инвалидности,  выданной  федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

Указать   дополнительные   условия,   учитывающие   состояние   здоровья,

особенности психофизического развития

/-\

| | Увеличение   продолжительности    написания    итогового    сочинения

\-/ (изложения) на 1,5 часа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия / материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

   сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по медицинским

                            показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C   Памяткой   о   порядке   проведения   итогового сочинения (изложения)

ознакомлен(-а)

Подпись заявителя _____________/ ___________________ (Ф. И. О.)

"___" ____________ 20___ г.

                       /---------------------\

Контактный телефон     | | | | | | | | | | | |

                       \---------------------/

                       /---------------------\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | | |

                       \---------------------/