Приложение N 1. Заявление и анкета гражданина, желающего выполнять обязанности наставника (шефа) несовершеннолетнего в Красносельском муниципальном районе Костромской области

Приложение N 1
к Положению о наставничестве
над несовершеннолетними в
Красносельском муниципальном
районе Костромской области

                                                                    ФОРМА

                                      Председателю   комиссии  по   делам

                                      несовершеннолетних и защите их прав

                                      ___________________________________

                                                (ФИО полностью)

                                      от гр. ____________________________

                                                   (ФИО полностью)

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Я, _________________________________________________________________

                                 (ФИО полностью)

согласен с назначением меня наставником несовершеннолетнего _____________

_________________________________________________________________________

                             (ФИО полностью)

     С    Положением    "О   наставничестве  над  несовершеннолетними,  в

Красносельском муниципальном районе Костромской области" ознакомлен.

Дата ______________                               Подпись _______________

                                  Анкета                                 

      гражданина, желающего выполнять обязанности наставника (шефа)       

        несовершеннолетнего в Красносельском муниципальном районе        

                           Костромской области                           

                      (заполняется собственноручно)

1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество
4	Число, месяц, год рождения
5	Образование (когда и какие учебные заведения окончил(а), направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому).
6	Информация о наличии судимости (если есть - когда и за что).
7	Информация о лишении родительских прав или ограничении в правах (если есть - когда, за что, на какой срок).
8	Информация об административной ответственности (если есть - когда и по каким статьям Кодекса об административных правонарушениях).
9	Сведения о месте работы на момент заполнения анкеты (должность, дата поступления, название организации, адрес и телефон организации, ФИО руководителя).
10	Опыт работы с несовершеннолетними (свои дети, законное представительство, педагогическая деятельность, другое).
11	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона
12	Дополнительная информация (существенные сведения о себе, например, участие в работе общественного объединения, религиозные предпочтения, послевузовское образование, досуговые увлечения и др.):	Заполняется по желанию

     Мне  известно,  что  заведомо  ложные сведения, сообщенные в анкете,

могут    повлечь    отказ    в    назначении   меня  наставником  (шефом)

несовершеннолетнего.

     С  требованиями  к  гражданам,  определяемым  в качестве наставников

(шефов) несовершеннолетних, ознакомлен (ознакомлена).

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

     С  правами  и  обязанностями  наставника  (шефа) несовершеннолетнего

ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна).

______________________________________________      _____________________

           (фамилия, имя, отчество)                       (подпись)

"____" ____________ 20___ года