Приложение N 1. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 1
к приказу
Комитета по сельскому хозяйству
и государственному техническому
надзору Псковской области
от 1 ноября 2021 г. N 193

Форма

                                Согласие

                      субъекта персональных данных

                    на обработку персональных данных

                                   В  Комитет  по  сельскому хозяйству  и

                                   государственному  техническому надзору

                                   Псковской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   адрес: _______________________________

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   серия ____________ номер ____________,

                                   выдан ________________________________

                                   в лице ______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                   действующего на основании

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от  27  июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  Комитету  по

сельскому  хозяйству  и  государственному  техническому надзору Псковской

области  (далее  -  оператор),  на  обработку  следующих  категорий  моих

персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество;  образование; специальность, квалификация;

семейное положение; состав семьи; адрес; место рождения; дата рождения;

     должность;  данные  документа, удостоверяющего личность; фотография;

ИНН;

     данные    документа,    подтверждающего    регистрацию    в  системе

индивидуального    персонифицированного    учета,   сведения  о  воинской

обязанности и военной службе.

     Цель обработки персональных данных:

     Оператор    вправе    осуществлять    следующие   действия  с  моими

персональными данными:

     обработка    с    использованием    средств  автоматизации  или  без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование   (предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Оператором  гарантируется обеспечение безопасности моих персональных

данных  при  их  обработке  и  передаче  в  соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует с даты подписания и бессрочно.

     Настоящее    согласие    может  быть  отозвано  на  основании  моего

письменного заявления, предоставленного оператору.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(на).

______________ __________________________________________

  (подпись)         (Ф.И.О. указывается полностью)

___ _____________ 20___ г.