Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 2
к приказу
Комитета по сельскому хозяйству
и государственному техническому
надзору Псковской области
от 1 ноября 2021 г. N 193

Форма

                                Согласие

         на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                 персональных данных для распространения

                      В Комитет по сельскому хозяйству и государственному

                      техническому надзору Псковской области

                      180001, Псковская область, г. Псков, ул. Некрасова,

                      д. 23

                      ИНН 6027087602, ОГРН 1056000309287

                      от ________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                      Контактная информация _____________________________

                      ___________________________________________________

                          (номер телефона, адрес электронной почты

                                     или почтовый адрес)

                      в лице ___________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                      действующего на основании _________________________

                      ___________________________________________________

                                Согласие

         на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                 персональных данных для распространения

     В  соответствии  со  статьей  10.1  Федерального  закона  от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - ФЗ N 152) даю Комитету

по  сельскому хозяйству и государственному техническому надзору Псковской

области    (ОГРН  1056000309287,  ИНН  6027087602,  КПП  602701001),адрес

регистрации:  180001,  Псковская  область, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23

(далее  -  комитет)  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,

разрешенных мной для распространения.

     Категории  и перечень моих персональных данных, на обработку в форме

распространения которых я даю согласие:

     Персональные данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Биометрические персональные данные:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Специальные категории персональных данных:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Цель обработки персональных данных _________________________________

     Персональные  данные,  для  обработки  которых  мной устанавливаются

условия и запреты* ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Даю  свое согласие на распространение моих персональных данных путем

размещения  на  сайте  Комитета по сельскому хозяйству и государственному

техническому             надзору        Псковской        области