Приложение N 3. Заявления на обучение по дополнительным общеобразовательным предпрофессиональным программам в области искусств

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных общеобразовательных
предпрофессиональных программ в области искусств"

                             Директору___________________________________

                             ____________________________________________

                              (наименование образовательной организации,

                                          ФИО руководителя)

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. родителя (законного представителя))

                             ____________________________________________

                              Заявление

     Прошу зачислить моего ребёнка ______________________________________

___________________________________________________________в_______ класс

по дополнительной предпрофессиональной программе_________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование предпрофессиональной программы, вид музыкального

                   инструмента (по необходимости)

_________________________________________________________________________

Сведения о ребенке:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения____________________________________________________________

                             (число, месяц, год)

гражданство______________________________________________________________

адрес фактического проживания____________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях), подписавших заявление:

Мать_____________________________________________________________________

контактный телефон_______________________________________________________

адрес фактического проживания____________________________________________

Отец_____________________________________________________________________

контактный телефон_______________________________________________________

     На проведение процедуры индивидуального отбора поступающих в   целях

обучения по дополнительным    общеобразовательным    предпрофессиональным

программам согласен

________________________________________/________________________________

            Подпись                           Расшифровка подписи

     С уставными документами, лицензией, локальными нормативными  актами,

образовательными программами ознакомлен(на)_______________________________

                                             (Ф.И.О, подписи родителей

                                               (законных представителей)

     В соответствии с Федеральным    законом    от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю бессрочное согласие до его   отзыва    мною   на

использование и обработку персональных данных,  указанных   в   настоящем

заявлении согласен(на)

__________________________________________________________

(Ф.И.О, подписи родителей (законных представителей)

Приложение:

1._________________________________________________ на _____л. в ____экз.

2._________________________________________________ на _____л. в ____экз.

3._________________________________________________ на _____л. в ____экз.

"____"______________________20____г.

Заключение приёмной комиссии_____________________________________________

Подписи членов приёмной комиссии

________________________________

________________________________

________________________________